Приложение N 2. Заявление (единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) судьи)

Председателю Суда

(Начальнику управления Судебного

департамента в субъекте Российской Федерации)

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

от _________________________________________,

(фамилия, имя, отчество судьи)

____________________________________________,

(должность, суд)

проживающего(ей) ____________________________

_____________________________________________

тел. ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить мне на основании пункта 6 статьи 19 Закона

Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе

судей в Российской Федерации" единовременное пособие в связи

с гибелью (смертью) судьи ________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1. Копия паспорта.

2. Документы, подтверждающие родственные отношения заявителя и

погибшего (умершего) судьи (свидетельство о браке, рождении).

________________ _______________________

дата подпись