Приложение 3. Справка

Приложение 3

к инструкции

Угловой штамп

органа внутренних дел

СПРАВКА

Выдана гр. _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

о том, что "__" ____________ 19__ г. в _______ час. _______ мин.

на _______________________________________________________________

(указать точное место)

в результате дорожно - транспортного происшествия автомобиль

(мотоцикл): марка _____________, номерной знак ___________________

двигатель N ________________ кузов (рама) N ______________________

получил механические повреждения: ________________________________

(характер повреждений, обнаруженных внешним

__________________________________________________________________

осмотром, и место их расположения)

__________________________________________________________________

Сведения о других участниках ДТП: ________________________________

(фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________

точный адрес места жительства и работы)

__________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы выдавшего справку)

М.П. "__" ____________ 19__ г. ________________

(подпись)

Примечание. Справка не является основанием для определения суммы причиненного материального ущерба.