II. Обязательства обществ (организаций), включенных в реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

II. Обязательства обществ (организаций), включенных

в реестр юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

2.1. Полное наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя

___________________________________________________________________________

Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка

_______________ руб. ______________ руб. ______________ руб.

Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или

индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

2.2. Полное наименование юридического лица или индивидуального

предпринимателя

___________________________________________________________________________

Сумма вклада Сумма выплат Сумма остатка

_______________ руб. ______________ руб. ______________ руб.

Документы, подтверждающие обязательства юридического лица или

индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные

выплаты (вносятся сведения обо всех произведенных компенсациях) в сумме

_______________________________________ руб.

2.3. Размер выплат (произведенных компанией, ликвидационной комиссией,

конкурсным управляющим, судом, местной администрацией) ____________________

Выражаю свое согласие на обработку, включая сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, в том числе передачу,

обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных, в период

осуществления компенсационных выплат.

Дата принятия заявления

"__" ____________ 20__ г. ____________________ _____________________

подпись заявителя расшифровка подписи

_______________________ ____________________ _____________________

должность лица, подпись лица, расшифровка подписи

принявшего заявление принявшего заявление