I. О себе сообщаю следующие сведения

I. О себе сообщаю следующие сведения:

1.1. Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________

1.2. Дата рождения ________________________________________________________

1.3. Место жительства _____________________________________________________

______________________________________ N контактного телефона _____________

1.4. Паспорт: серия ____________ номер __________ выдан "__" ___________ г.

кем выдан _________________________________________________________________

1.5. Номер текущего банковского счета вкладчика (реквизиты отделения

банка), на который будет перечислена Выплата ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.6. Фамилия, имя, отчество вкладчика (акционера), имевшего право на

получение компенсации, за которого в соответствии с п. 2.2 Порядка

вкладчик (акционер) имеет право на получение компенсации

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________