Приложение N 3. Заявление на продление срока действия разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов (для юридического лица) (приложение N 22-3)

Приложение N 3

к решению ГКРЧ

от 29 июля 2015 г. N 15-34-01

Приложение N 22-3

(для юридического лица)

В Федеральную службу по надзору

в сфере связи, информационных

технологий и массовых коммуникаций

Исходящий N

Дата заполнения заявления

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПРОДЛЕНИЕ СРОКА ДЕЙСТВИЯ РАЗРЕШЕНИЯ НА СОВМЕСТНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

РАДИОЧАСТОТ ИЛИ РАДИОЧАСТОТНЫХ КАНАЛОВ

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	пример заполнения: "федеральное государственное унитарное предприятие "Главный радиочастотный центр"
2.	Адрес места нахождения в соответствии с учредительными документами	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
3.	Адрес для направления решения Роскомнадзора <1>	пример заполнения: "Дербеневская набережная, д. 7, стр. 15, Москва, 117997"
4.	Код города, номер телефона	пример заполнения: "(495) 748-38-98"
5.	Код города, номер факса	пример заполнения: "(499) 230-15-31"
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	пример заполнения: "1027739334479"
7.	Дата присвоения ОГРН	пример заполнения: "08.10.2002"
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	пример заполнения: "7706228218"
9.	Радиослужба	пример заполнения: "сухопутная подвижная"
10.	Номер и дата решения ГКРЧ о выделении полосы радиочастот. Срок действия решения ГКРЧ о выделении полос радиочастот.	пример заполнения: "10-07-02 от 15.07.2010 до 01.07.2020"
11.	Категория сети электросвязи (нужное отметить)	сеть связи общего пользования
		выделенная сеть связи
		технологическая сеть связи
12.	Номер и дата лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи	пример заполнения: "42154 от 11.04.2007" или "лицензия отсутствует, услуги не предоставляются"
13.	Субъект Российской Федерации, на территории которого планируется использование РЭС	пример заполнения: "Москва, Московская область"
14.	Принадлежность территории к районам Крайнего Севера (нужное отметить)	да
		нет
15.	Номер и дата разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов	пример заполнения: "06-016448 от 21.11.2006"
16.	Заявляемый срок действия разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов (не должен превышать срока выделения полосы радиочастот решением ГКРЧ)	пример заполнения: "до 01.07.2020"

Просим продлить срок действия разрешения на совместное использование

радиочастот или радиочастотных каналов.

Приложение: 1. Нотариально заверенная копия доверенности от юридического

лица на право обращения в Федеральную службу по надзору в

сфере связи, информационных технологий и массовых

коммуникаций по вопросу присвоения (назначения) радиочастот

или радиочастотных каналов (в случае обращения филиала или

структурного подразделения, а также уполномоченного лица от

имени юридического лица).

2. Согласие на продление разрешения на совместное использование

радиочастот или радиочастотных каналов.

3. Выписка из частотно-территориального плана РЭС (сети) в

электронном виде в формате Excel по форме приложения N 2.

<2>

4. Перечень продляемых разрешений на совместное использование

радиочастот или радиочастотных каналов в электронном виде

в формате Excel с указанием номера разрешения, даты выдачи,

даты окончания срока действия, территории использования.

<3>

Руководитель <4> __________________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

(при наличии - для

акционерных обществ и

обществ с ограниченной

ответственностью)

--------------------------------

<1> Проставляется наименование организации-получателя и его почтовый адрес.

<2> Прилагается в случае уточнения координат фактического места размещения РЭС и/или приведение адреса фактического места размещения РЭС в соответствие с адресным классификатором ФИАС.

<3> Прилагается в случае переоформления двух или более разрешений.

<4> В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица и уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица или филиала.

Приложение N 1. Согласие на оформление разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов Приложение N 1. Согласие на продление разрешения на совместное использование радиочастот или радиочастотных каналов