Приложение N 3. Заявка на разовую аккредитацию средства массовой информации

Приложение N 3

к Правилам аккредитации

журналистов и технических

специалистов средств массовой

информации при Государственной

Думе Федерального Собрания

Российской Федерации, утвержденным

распоряжением Председателя

Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации

от 2 июля 2015 г. N 175р-1

См. данную форму в MS-Word.

Начальнику

Управления пресс-службы и информации

______________________________________

(инициалы, фамилия)

ЗАЯВКА

на разовую аккредитацию средства массовой информации

___________________________________________________________________

(мероприятие Государственной Думы, на которое требуется

аккредитация)

___________________ 20__ года

(дата проведения мероприятия)

Полное название СМИ
Место нахождения редакции
Номера телефонов, номер факса, адрес электронной почты редакции
Фамилия, имя, отчество журналиста, технического специалиста
Должность в редакции, номер контактного телефона
Модель вносимой фото- или телекамеры, заводской номер

Должность

руководителя редакции ________________ _______________________

(личная подпись) Печать (расшифровка подписи)

Фамилия и инициалы исполнителя,

номер его телефона