Приложение N 3. Справка о доходах физического лица

┌────┐ ┌───────┐ ┌──┐ ┌─────────┐

Пробное │ │ │ │ СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА ЗА 199│ │ ГОД N │ │

поле │ │В ГНИ │ (код) │ └──┘ └─────────┘

┌─────┬─┴────┴──────┴──┬────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1 │1.1. ИНН │1.2. Наименование предприятия, организации, учреждения / Фамилия,│

├─────┼────────────────┤Имя, Отчество физического лица │

│Све- │1.3. Контактный │ │

│дения│ телефон │ │

│об ├──────────┬─────┴┬───────────────┬───────────────────────────────────────────────────┤

│ис- │1.4. Адрес│Индекс│Код <*> региона│Район │

│точ- │ │ │ │ │

│нике ├──────────┴──────┴───────────────┴───┬───────────────────────────────────────────────┤

│вып- │Город │Населенный пункт │

│латы ├─────────────────────────────────────┴───────────────┬─────┬───────┬─────────────────┤

│ │Улица │Дом │Корпус │ Квартира │

├─────┼──────────────┬──────────────────────────────────────┴─────┴───────┴─────────────────┤

│2 │2.1. ИНН │2.2. Фамилия, Имя, Отчество │

├─────┼──────────────┴┬──────┬─────────────────────────┬─────────┬──────────┬───────┬───────┤

│Све- │2.3. Код <*> │ │2.4. Серия, номер доку- │2.5. Дата│число │месяц │год │

│дения│вида документа,│ │мента │рождения │ │ │ │

│о по-│удостоверяющего│ │ │ │ │ │ │

│луча-│личность │ │ │ │ │ │ │

│теле ├───────────┬───┴───┬──┴───────────┬───────┬───────────────┴──────────┴───────┴───────┤

│дохо-│2.6. Адрес │Код <*>│Индекс │Код <*>│Район │

│да │постоянного│страны │ │региона│ │

│ │места жи- │ │ │ │ │

│ │тельства │ │ │ │ │

│ ├───────────┴───────┴──────────────┴───────┴──┬───────────────────────────────────────┤

│ │Город │Населенный пункт │

│ ├─────────────────────────────┬─────┬───────┬─┴───────────────────────────────────────┤

│ │Улица │ Дом │Корпус │ Квартира │

│ ├───────────────┬─────┬───────┴─────┴─┬─────┼─────────────────────────────────────────┘

│ │2.7. Статус │ │2.8. Место │ │2.9. Налогооблагаемый период (поставить

│ │(1 - резидент, │ │работы │ │любой знак в клетке нужного месяца)

│ │2 - нерезидент)│ │(1 - основное, │ │

│ │ │ │2 - неосновное)│ │┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌──┐┌──┐┌──┐

│ │ │ │ │ ││1││2││3││4││5││6││7││8││9││10││11││12│

├─────┼─────┬─────────┼─────┴──────┬────────┴────┬┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┴┼─┴┴─┴┴─┴┴─┴┴─┼┴──┴┴──┴┴──┴──┐

│3 │3.1. │Январь │Февраль │Март │Апрель │Май │Июнь │

├─────┤Сово-│ │ │ │ │ │ │

│Све- │куп- │ │ │ │ │ │ │

│де- │ный ├─────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ния │доход│Июль │Август │Сентябрь │Октябрь │Ноябрь │Декабрь │

│о │по │ │ │ │ │ │ │

│до- │меся-│ │ │ │ │ │ │

│хо- │цам │ │ │ │ │ │ │

│дах ├─────┼───────┬─┴────┬───────┴─┬─────────┬─┼────────┬────┴──┬──────────┴─┬────────────┤

│ │3.2. │Код <*>│Сумма │Код <*> │Сумма │ │Код <*> │Сумма │ Код <*> │ Сумма │

│ │Виды │дохода │дохода│скидки │скидки │ │дохода │дохода │ скидки │ скидки │

│ │дохо-│ │ │(расхода)│(расхода)│ │ │ │ (расхода) │ (расхода) │

│ │дов ├───────┼──────┼─────────┼─────────┤ ├────────┼───────┼────────────┼────────────┤

│ │в на-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │лого-├───────┼──────┼─────────┼─────────┤ ├────────┼───────┼────────────┼────────────┤

│ │обла-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │гае- ├───────┼──────┼─────────┼─────────┤ ├────────┼───────┼────────────┼────────────┤

│ │мом │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │пери-├───────┼──────┼─────────┼─────────┤ ├────────┼───────┼────────────┼────────────┤

│ │оде │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─┬───┴───────┼──────┴─────┬─┬─┴─────────┼─┴────────┴────┬─┬┴─────────┬──┴────────────┤

│4 │ │ Код <*> │ Сумма │ │ Код <*> │ Сумма │ │ Код <*> │ Сумма │

├─────┤ ├───────────┼────────────┤ ├───────────┼───────────────┤ ├──────────┼───────────────┤

│Све- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│дения│ ├───────────┼────────────┤ ├───────────┼───────────────┤ ├──────────┼───────────────┤

│о │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│про- │ ├───────────┼────────────┤ ├───────────┼───────────────┤ ├──────────┼───────────────┤

│изве-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ден- │ └───────────┴────────────┘ └───────────┴───────────────┘ └──────────┴───────────────┤

│ных │ Наименование и адрес объекта, по которому произведен вычет по новому строительству │

│выче-│ или приобретению жилья │

│тах │ │

├─────┼─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────┤

│5 │ 5.1. Скидки (расходы) на общую сумму │5.2. Вычеты на общую сумму │

├─────┼───────────────────┬──────────┬──────────┴─┬───────┬──────────────┬──────────────────┤

│Ис- │5.3. Сумма дохода │валового │облагаемого │Сумма │исчисленная │удержанная │

│пол- │ │ │ │налога:│ │ │

│нение├───────────────────┼──────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────────────┤

│нало-│5.4. Сумма коэффи- │общая │облагаемая │Сумма │исчисленная │удержанная │

│говых│циентов и надбавок │ │ │налога:│ │ │

│обя- ├───────────────────┼──────────┼────────────┼───────┼──────────────┼──────────────────┤

│за- │5.5. Сумма матери- │общая │облагаемая │Сумма │исчисленная │удержанная │

│тель-│альной выгоды: │ │ │налога:│ │ │

│ств ├───────────────────┴──────────┴────────────┼───────┴──────────────┴────────────┬─────┤

│ │5.6. Сумма налога, переданная на взыскание │5.7. Наличие у предпринимателя, │ │

│ │в налоговую инспекцию │частного практика, арендодателя │ │

│ │ │основания для неудержания подоход- │ │

│ │ │ного налога у источника выплаты │ │

│ │ │(1 - есть подтверждающий документ, │ │

│ │ │2 - нет подтверждающего документа) │ │

├─────┴────────────────────────┬──────────────────┴───┬─────────────┬───────┬────────┬┴─────┤

│Главный бухгалтер (подпись) │Ф.И.О. │Дата │число │месяц │год │

│(не выходить за границы поля) │ │составления │ │ │ │

│ ├──────────────────────┴─────────────┴───────┴────────┴──────┘

│ М.П. │ Примечание. Реквизиты, отмеченные знаком <*>, выбираются

│(ставить точно в круг) │ из соответствующих справочников. Справка о доходах

│ │ заполняется машинописным текстом. Исправления не

└──────────────────────────────┘ допускаются.