Приложение N 9. Запрос в медицинскую организацию (Образец)

Главному врачу _______________________

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

(инициалы, фамилия)

______________________________________

(улица, дом, населенный

пункт, почтовый индекс)

ЗАПРОС

в медицинскую организацию

В соответствии с пунктом 3 части четвертой статьи 13 Федерального

закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации" прошу направить в адрес уголовно-исполнительной

инспекции информацию о прохождении курса лечения от наркомании, а также

медицинской реабилитации __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество осужденного(ой),

___________________________________________________________________________

дата и место рождения, указать наличие (отсутствие) гражданства

__________________________________________________________________________,

Российской Федерации, место жительства)

осужденный(ая) "__" __________ 20__ г. ____________________________________

(наименование суда)

по ст. ____________________________ Уголовного кодекса Российской Федерации

к ________________________________________________________________________,

(срок лишения свободы, дополнительные виды наказания)

в соответствии со статьей 82.1 Уголовного кодекса Российской Федерации

определением ______________________________________________________________

(наименование суда)

наказание в виде лишения свободы отсрочено до окончания лечения от

наркомании и медицинской реабилитации, социальной реабилитации на

срок _____________________.

(срок отсрочки)

Просим проинформировать уголовно-исполнительную инспекцию об отказе

осужденного от прохождения курса лечения от наркомании, а также медицинской

реабилитации, о каждом случае непосещения или самовольного покидания

медицинской организации, невыполнения предписания лечащего врача,

употребления наркотических средств или психотропных веществ, спиртных

напитков, одурманивающих веществ.

Начальник уголовно-исполнительной инспекции

______________________ ____________________ _________________________

(звание) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.