Приложение N 3. Образец формы акта о фактах создания препятствий контрольной группе (ответственному работнику) в проведении контрольного мероприятия

Акт

о фактах создания препятствий контрольной группе (ответственному

работнику) в проведении контрольного мероприятия

______________________ "__" _________ 20__ г.

(населенный пункт)

В соответствии с пунктом ___ плана контрольных мероприятий ФССП России

(территориального органа) на 20__ г., утвержденного приказом от

"__" ___ 20__ г. N "__", проводится _______________________________________

(наименование контрольного мероприятия,

наименование объекта контроля)

Должностными лицами ___________________________________________________

(наименование объекта контроля, должности, инициалы

и фамилии)

созданы препятствия членам контрольной группы (ответственному работнику)

___________________________________________________________________________

(должности, инициалы и фамилии членов контрольной группы

или ответственного работника)

в проведении указанного контрольного мероприятия, выразившиеся в:

___________________________________________________________________________

(указываются факты создания препятствий для проведения контрольного

мероприятия)

Настоящий акт составлен в двух экземплярах, один из которых вручен (или

направлен) для ознакомления _______________________________________________

(фамилия и инициалы должностного лица объекта

контроля)

Руководитель контрольной группы (ответственный работник):

_________________________ _____________ ___________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

Один экземпляр получил:

_________________________ _____________ ___________________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

"__" ___________ 20__ г.