ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

ОБ АТТЕСТАЦИИ ЭКСПЕРТОВ, ПРИВЛЕКАЕМЫХ РОСПРИРОДНАДЗОРОМ

К ПРОВЕДЕНИЮ МЕРОПРИЯТИЙ ПО КОНТРОЛЮ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ

ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА

И ЛИЦЕНЗИОННОГО КОНТРОЛЯ

В ______________________________

(наименование территориального

______________________________

органа Росприроднадзора)

Заявление об аттестации

1. Фамилия, имя и отчество (если имеется) _________________________________

___________________________________________________________________________

2. Адрес места жительства: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Данные документа, удостоверяющего личность (номер, дата выдачи, орган,

выдавший документ, код подразделения (при наличии)): ______________________

___________________________________________________________________________

4. Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется): _______________

___________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________________

___________________________________________________________________________

6. Вид (виды) государственного контроля (надзора): ________________________

___________________________________________________________________________

7. Область (области) экспертизы, заявляемая в соответствии с утвержденным

перечнем видов экспертиз, для проведения которых Росприроднадзору требуется

привлечение экспертов: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. С обработкой моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и

прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимых для проведения

аттестации и ведения реестра сведений об аттестации, согласен.

9. В качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.

Приложение:

1. копии документов об образовании (в том числе, документов о

дополнительном образовании);

2. копии документов, подтверждающих наличие опыта работы (в том числе,

трудовой книжки, договоров об оказании услуг, выполнении работ).

Дата составления _______________ ____________________ ___________________

(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)