Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздрава России от 29.04.2015 N 213н "О форме заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями...

Приложение

к приказу

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 29 апреля 2015 г. N 213н

См. данную форму в MS-Excel.

ФОРМА ЗАЯВКИ

НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ

ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,

ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ

НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ

ИМ ТКАНЕЙ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, ЛИЦ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ

ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ

Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных

для обеспечения лиц, больных ________________________________

(заболевание, состояние)

_____________________________________________________________

(Федеральное медико-биологическое агентство, наименование

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)

на период с _________________ по ____________ 20__ года

(месяц) (месяц)

N п/п

Международное непатентованное наименование лекарственного препарата, форма лекарственного препарата, дозировка

Единица измерения

Численность больных в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей по состоянию на ________ 20__ г.

Сведения об изменениях в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей

за период с _______ по _______ <*>

Потребность в лекарственном препарате

Численность вновь включенных больных

Численность исключенных больных

1

2

3

4

5

6

7

--------------------------------

<*> Заполняется при составлении заявок на дополнительные поставки

лекарственных препаратов.

Руководитель Федерального медико-биологического

агентства, органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации ___________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель ____________ ___________ ____________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель территориального органа Федеральной

службы по надзору в сфере здравоохранения

(при направлении заявки руководителем органа

исполнительной власти субъекта Российской

Федерации) ___________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Дата составления заявки: "__" ______________ 20__ г.

Приказ