Приложение N 4. Уведомление о прекращении действия лицензии (Форма)

Приложение N 4

к приказу Минкультуры России

от 7 мая 2015 г. N 1540

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Уведомление о прекращении действия лицензии

(угловой штамп лицензирующего

органа) ____________________________________

полное или сокращенное наименование

юридического лица или ФИО

(последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя

____________________________________

(адрес места нахождения юридического

лица или места жительства

индивидуального предпринимателя)

Сообщаем, что _________________________________________________________

(реквизиты приказа (распоряжения) лицензирующего органа

о прекращении действия лицензии)

принято решение о прекращении действия лицензии N _________________________

(номер лицензии)

от ______________________________, предоставленной ________________________

(дата выдачи лицензии) (сокращенное

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица или ФИО (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

___________________________________________ ___________________

(уполномоченное лицо лицензирующего органа) (инициалы, фамилия)