Раздел II

┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Общие сведения │

│ п/п │ │

├─────┼────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤

│ 1 │Дата заполнения (дд.мм.гггг) │┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

│ │ ││ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ ││

│ │ │└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘│

├─────┼────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤

│ 2 │Регистрационный номер формы │ │

│ 3 │Код организации по ОКПО (Общероссийский │ │

│ │классификатор предприятий и организаций)│ │

│ 4 │Регистрационный номер в Национальном │ │

│ │радиационно-эпидемиологическом регистре │ │

│ 5 │Фамилия │ │

│ 6 │Прежняя фамилия <4> │ │

│ 7 │Имя │ │

│ 8 │Отчество (при наличии) │ │

│ 9 │Пол (мужской - 1, женский - 2) │ │

│ 10 │Дата рождения (дд.мм.гггг) │┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

│ │ ││ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ ││

│ │ │└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘│

│ 11 │Дата смерти (дд.мм.гггг) │┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐│

│ │ ││ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ ││

│ │ │└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘│

│ 12 │Субъект Российской Федерации места │ │

│ │жительства и (или) места пребывания │ │

│ │умершего │ │

│ 13 │Район │ │

│ 14 │Населенный пункт (город, поселок │ │

│ │городского типа, сельский населенный │ │

│ │пункт) │ │

└─────┴────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┘

Раздел I Раздел III