Приложение. Заявление об оказании бесплатной помощи (рекомендуемый образец)

Приложение

к Порядку оказания Фондом социального

страхования Российской Федерации

бесплатной помощи застрахованным лицам,

утвержденному приказом Министерства

труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 31 октября 2014 г. N 848н

См. данную форму в MS-Excel.

(рекомендуемый образец)

Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.

(наименование территориального органа Фонда социального страхования)

От

(Ф.И.О. заявителя/уполномоченного или законного представителя)

СНИЛС заявителя

ИНН заявителя

Заявление об оказании бесплатной помощи

Прошу оказать бесплатную помощь, необходимую для получения страхового обеспечения в соответствии с частью 4 статьи 13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

Сведения о заявителе:

(Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

паспорт

серия

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

действует до

Сведения о месте жительства:

(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, дом, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))

Сведения о месте пребывания:

Сведения об уполномоченном или законном представителе (далее - представитель)

(Ф.И.О.)

Документ, подтверждающий полномочия представителя:

доверенность N

дата выдачи

действует до

Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя:

паспорт

серия

дата выдачи

кем выдан

временное удостоверение личности

действует до

Сведения о месте жительства представителя:

Полный текст документа вы можете просмотреть в коммерческой версии КонсультантПлюс.

Порядок оказания Фондом социального страхования Российской Федерации бесплатной помощи застрахованным лицам