Приложение N 1. Представление

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________

(наименование ведомственной награды Федеральной службы

исполнения наказаний)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

______________________________________ Личный номер _______________________

2. Специальное звание (классный чин) ______________________________________

(каким приказом присвоено, дата,

номер)

___________________________________________________________________________

3. Должность ______________________________________________________________

4. Пол __________________ 5. Дата рождения ________________________________

(число, месяц, год)

6. Образование ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения, полученная квалификация,

год окончания)

___________________________________________________________________________

7. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных

обязанностей ______________________________________________________________

(когда, где)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Какими государственными наградами Российской Федерации награжден(а) ____

___________________________________________________________________________

(кем награжден(а), даты награждений)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Какими ведомственными наградами Минюста России и ФСИН России

награжден(а), даты и номера приказов о награждении ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Общий стаж службы (работы) ____________________________________________

В уголовно-исполнительной системе _________________________________________