Приложение N 1. Заявление о прохождении аттестации с указанием области экспертизы (растениеводство, животноводство, товарная аквакультура (товарное рыбоводство)) с описью представляемых документов (Форма)

В комиссию для проведения аттестации

независимых экспертов, привлекаемых

для проведения экспертизы в целях

подтверждения факта наступления

страхового случая и определения

размера причиненного страхователю

ущерба по договору

сельскохозяйственного страхования

Ф.И.О. _____________________________

____________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_________________ серия ____________

номер ___________ выдан ____________

____________________________________

Адрес места жительства (включая

почтовый индекс):

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Телефон (включая код): _____________

Адрес электронной почты: ___________

Заявление о прохождении аттестации

с указанием области экспертизы (растениеводство,

животноводство, товарная аквакультура (товарное

рыбоводство)) с описью представляемых документов

Прошу аттестовать меня, _______________________________________________

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), заполняется

собственноручно полностью)

в качестве независимого эксперта, привлекаемого для проведения

экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и

определения размера причиненного страхователю ущерба по договору

сельскохозяйственного страхования (далее - независимый эксперт):

┌─┐

│ │ в области растениеводства;

└─┘

┌─┐

│ │ в области животноводства;

└─┘

┌─┐

│ │ в области товарной аквакультуры (товарного рыбоводства).

└─┘

(нужное отметить)

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Число, месяц, год и место рождения:

___________________________________________________________________________

2. Высшее образование:

3. Ученая степень (дата присвоения):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая обучение в

образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по

совместительству):

5. Наименование организации, которая для независимого эксперта является

основным местом работы, занимаемая должность:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Стаж работы по одной или нескольким специальностям в области

растениеводства - "агрохимия и агропочвоведение", "агрономия",

"почвоведение", "садоводство", "технология производства и переработки

сельскохозяйственной продукции", "защита растений", "плодоовощеводство и

виноградарство", "селекция и генетика сельскохозяйственных культур" (в том

числе в государственных или муниципальных организациях, включая

научно-исследовательские и образовательные организации, и

сельскохозяйственных организациях): _______ (лет).

7. Стаж работы по одной из специальностей в области животноводства -

"зоотехния", "ветеринарно- санитарная экспертиза", "ветеринария" (в том

числе в государственных или муниципальных организациях, включая

научно-исследовательские и образовательные организации, и

сельскохозяйственных организациях): _________ (лет).

8. Стаж работы по одной из специальностей в области товарной аквакультуры

(товарного рыбоводства) - "водные биоресурсы и аквакультура", "зоотехния",

"ветеринарно-санитарная экспертиза", "ветеринария", "биология" (в том числе

в государственных или муниципальных организациях, включая

научно-исследовательские и образовательные организации, и

сельскохозяйственных организациях): ______ (лет).

С Правилами проведения экспертизы в целях подтверждения факта

наступления страхового случая и определения размера причиненного

страхователю ущерба по договору сельскохозяйственного страхования и

Требованиями к независимым экспертам, привлекаемым для проведения

экспертизы в целях подтверждения факта наступления страхового случая и

определения размера причиненного страхователю ущерба по договору

сельскохозяйственного страхования, утвержденными постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2011 г. N 1205,

ознакомлен.

В случае изменения представляемых мной данных, указанных в настоящем

заявлении, обязуюсь сообщить об указанных изменениях в течение не более чем

30 календарных дней и представить подтверждающие документы.

Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых документах.

Опись прилагаемых документов:

____________________/___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" _______________ 20__ г.

(дата заполнения)