Расписка

Третья страница

Подлежит возврату в суд Дело об административном

правонарушении N ___________

Расписка

Повестку на имя _______________________________ о явке в __________________

______________________ военный суд к ___ "__" __________ 20__ г. в качестве

_____________________________ получил "__" __________ 20__ г.

1. Лично ______________________

(подпись адресата)

2. Для передачи _______________________________________________________

(подпись получателя с указанием отношения к адресату)

Подпись получателя удостоверяю: Лицо, осуществляющее доставку (вручение)

письменной корреспонденции, _______________________________________________

3. Повестка не вручена вследствие _______________________________

Лицо, осуществляющее доставку (вручение) письменной корреспонденции, ______