Приложение N 1. Заявление о выезде за пределы территории Российской Федерации (форма)

Приложение N 1

к Положению о порядке выплаты

страховой пенсии лицам,

выезжающим (выехавшим)

на постоянное жительство

за пределы территории

Российской Федерации

Список изменяющих документов

(в ред. Постановлений Правительства РФ от 13.08.2016 N 793,

от 26.04.2019 N 504, от 15.11.2019 N 1458, от 04.09.2020 N 1356)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

Заполняется на русском языке,

кроме оговоренного

В _____________________________________

(орган, осуществляющий пенсионное

_______________________________________

обеспечение на территории

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выезде за пределы территории Российской Федерации

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

гражданская принадлежность:

__________________________________________________________________________,

(указывается гражданство)

проживающий в Российской Федерации (проживавший до выезда за пределы

Российской Федерации):

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории иностранного государства: ____________

___________________________________________________________________________

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)

номер телефона ____________________________________________________________

адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

Дата рождения

Место рождения

┌─┐ ┌─┐

Пол: │ │ муж. │ │ жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

└─┘ └─┘

Являюсь получателем _______________________________________________________

(указывается вид пенсии)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации,

на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя,

и фамилия, имя, отчество ее представителя)

адрес места жительства ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации _______________________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Срок действия

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

Серия, номер

Дата выдачи

Кем выдан

3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в

___________________________________________________________________________

(страна выезда)

и прошу в соответствии с Положением о порядке выплаты страховой пенсии

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства

Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации", доставлять мне ________________________

(указать вид пенсии)

на территории Российской Федерации (сделать отметку в соответствующем

квадрате)

через организацию почтовой связи по

адресу _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)

через кредитную организацию

_____________________________________________________________________

(указывается полное наименование кредитной организации)

на счет ______________________________________________________

(указывается номер лицевого счета получателя)

через иную организацию _______________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается полное наименование организации)

по адресу ____________________________________________________

(указывается адрес, по которому должна

доставляться пенсия)

с ________________________________________________________________________.

(указать дату)

4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по

истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего заявления и справки,

предусмотренной пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии

лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы

территории Российской Федерации, и в дальнейшем каждые 12 месяцев

(последующий соответствующий период) направить в орган, осуществляющий

пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, документ,

подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на

территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным

лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое

представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в

Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение на территории Российской Федерации.

Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о

наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или

прекращение ее выплаты.

Я согласен

не согласен (нужное подчеркнуть)

получать на основании моих письменных обращений, в том числе в

электронной форме, в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение,

относящуюся ко мне информацию конфиденциального характера по адресу

электронной почты:

_____________________, а также по телефону: _______________________________

Дата ________________________ Подпись ___________________