Приложение № 1
к Положению о порядке выплаты
страховой пенсии лицам,
выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 13.08.2016 № 793, от 26.04.2019 № 504,
от 15.11.2019 № 1458, от 04.09.2020 № 1356, от 22.11.2022 № 2110, от 04.04.2024 № 426)
(форма)
Заполняется на русском языке,
кроме оговоренного
В  
(орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение на территории Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выезде за пределы территории Российской Федерации
1. Я,  	,
(фамилия, имя, отчество)
страховой номер индивидуального лицевого счета  	,

гражданская принадлежность:
	,
(указывается гражданство)
проживающий в Российской Федерации (проживавший до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес фактического проживания  

	,

проживающий за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства:  

(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
номер телефона  

адрес электронной почты  

Наименование
документа,
удостоверяющего
личность		
Серия, номер		Дата выдачи		
Срок действия		
Кем выдан		
Дата рождения		
Место рождения		

Пол:		муж.		жен.	(сделать отметку в соответствующем квадрате)	
Являюсь получателем  
(указывается вид пенсии)
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
	,
(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество ее представителя)
адрес места жительства  

	,

адрес места пребывания  

	,

адрес фактического проживания  

	,

адрес места нахождения организации  	,

номер телефона  

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Срок действия		
Кем выдан		

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя		
Серия, номер		Дата выдачи		
Кем выдан		
3. Сообщаю о выезде на постоянное жительство в

(страна выезда)
и прошу в соответствии с Положением о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 «О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», доставлять мне пенсию на территории Российской Федерации
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
		через организацию федеральной почтовой связи по адресу	

			(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)		

		через кредитную организацию	
					
			(указывается полное наименование кредитной организации)		
		на счет		
					
			(указывается номер лицевого счета получателя)		
с  	.
(указать дату)
4. Я извещен, что для продолжения выплаты пенсии необходимо по истечении 
12 месяцев с месяца подачи настоящего заявления и справки, предусмотренной пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 1386 
«О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации», и в дальнейшем каждые 12 месяцев (последующий соответствующий период) направлять в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или заявление в целях продолжения выплаты пенсии в соответствующем периоде, направленное с использованием федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» в соответствии с порядком, предусмотренным абзацем третьим пункта 10 указанного Положения, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Фонд пенсионного и социального страхования Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение на территории Российской Федерации.
Я обязуюсь извещать орган, осуществляющий выплату пенсии, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии или прекращение ее выплаты.
Я	согласен
	не согласен (нужное подчеркнуть)
получать на основании моих письменных обращений, в том числе в электронной форме, 
в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, относящуюся ко мне информацию конфиденциального характера по адресу электронной почты:
	, а также по телефону:		

Дата		Подпись