Приложение N 5. Талон-корешок и талон-уведомление о приеме и регистрации заявления

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ ТАЛОН-КОРЕШОК ТАЛОН-УВЕДОМЛЕНИЕ │

│ │ │

│ N _______ N _________ │

│ │ │

│Заявление принято от Заявление принято │

│_________________________________ │ │

│_________________________________ __________________________________│

│ (инициалы, фамилия заявителя, │ (специальное звание оперативного │

│наименование учреждения, телефон) дежурного дежурной части │

│ │ территориального органа │

│Краткое содержание Министерства внутренних дел │

│_________________________________ │ Российской Федерации, Ф.И.О.) │

│_________________________________ __________________________________│

│_________________________________ ли-│ (N по КУСП) │

│_________________________________ ния __________________________________│

│ от-│ (наименование территориального │

│ (N по КУСП) ре- органа Министерства внутренних дел│

│ за │ Российской Федерации, адрес и │

│_________________________________ служебный телефон) │

│_________________________________ │ │

│ "__" час. "__" мин. │

│Подпись оперативного дежурного, │ │

│принявшего заявление "__" ______________ 20__ г. │

│_________________________________ │ │

│ (инициалы, фамилия) Подпись оперативного дежурного │

│ │__________________________________│

│"__" ________________ 20__ г. (инициалы, фамилия) │

│ │ │

│Подпись лица, получившего талон- │

│уведомление │ │

│_________________________________ │

│"__" час. "__" мин. │ │

│ │

│"__" ________________ 20__ г. │ │

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘