Приложение. Справка, содержащая сведения о физическом лице, имеющем право прямо или косвенно распоряжаться 10 и более процентами голосов, приходящихся на голосующие акции (доли), составляющие уставный капитал, и (или) являющемся членом совета директоров (наблюдательного совета), членом коллегиального исполнительного органа, единоличным исполнительным органом, главным бухгалтером (рекомендуемый образец)

1

Фамилия, имя, отчество (если имеется)

Указываются фамилия, имя, отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность (если указанный документ составлен на иностранном языке, данные сведения указываются также на русском языке)

2

Дата и место рождения

3

Пол

4

Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие

5

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Указываются наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и дата истечения срока действия документа (если имеется)

6

Адрес регистрации и адрес постоянного места жительства

7

Сведения о фактах отзыва (аннулирования) или приостановления за последние три года лицензии у финансовых организаций, в которых лицо осуществляет (осуществляло) функции единоличного исполнительного органа

Указываются полное наименование финансовой организации, у которой была аннулирована лицензия, вид деятельности, дата аннулирования лицензии, основание ее аннулирования, а также период работы и должность лица в этой организации

8

Сведения о неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономической деятельности или преступления против государственной власти

Указываются дата судебного решения и наименование суда, который его вынес, пункт, часть и статья Уголовного кодекса Российской Федерации, предусматривающие ответственность за преступление, в совершении которого лицо признано виновным

9

Сведения об истечении срока дисквалификации

Указываются реквизиты документа о привлечении лица к административному наказанию в виде дисквалификации, дата его принятия

10

Сведения об осуществлении лицом трудовой деятельности

В отношении каждой организации указываются ее полное наименование, период работы и должность лица в этой организации за последние три года

N

Наименование документа

Количество листов

Количество экземпляров

1

2

3

4