Приложение. ПРОТОКОЛ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВОДИТЕЛЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНДИКАТОРНОЙ ТРУБКИ "КОНТРОЛЬ ТРЕЗВОСТИ"

Корешок протокола│ ПРОТОКОЛ N 000001

N 0001 │ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВОДИТЕЛЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ

освидетельствова-│ ИНДИКАТОРНОЙ ТРУБКИ "КОНТРОЛЬ ТРЕЗВОСТИ"

ния водителя с │

использованием │_____________________________________________________

трубки "Контроль │ (дата, время и место освидетельствования)

трезвости" │Я, __________________________________________________

│ (должность, звание, фамилия, имя, отчество

_________________│_____________________________________________________

(фамилия, имя, │ работника милиции)

_________________│провел освидетельствование водителя _________________

отчество водите- │ (марка транспорта,

_________________│ номерной знак)

ля, дата и резу- │_____________________________________________________

_________________│ (фамилия, имя, отчество; водительское удостоверение

льтат освидетель-│_____________________________________________________

_________________│ серия, номер, адрес места жительства)

ствования: проба │с использованием индикаторной трубки "Контроль

_________________│трезвости" в связи с тем, что _______________________

положительная, │ (обстоятельства,

_________________│_____________________________________________________

отрицательная, │ вызвавшие необходимость освидетельствования (запах

_________________│_____________________________________________________

серия и N прото- │алкоголя, неустойчивость позы, нарушение речи и др.))

_________________│_____________________________________________________

кола о нарушении │_____________________________________________________

_________________│Результат освидетельствования: ______________________

правил дорожного │ (проба положительная,

_________________│ отрицательная)

движения) │Объяснение водителя: ________________________________

_________________│_____________________________________________________

_________________│_____________________________________________________

_________________│С результатом освидетельствования ___________________

│ (согласен; не

Протокол получил │ согласен; подпись)

"__" ____________│Свидетели: 1. _______________________________________

_________ 19__ г.│ (фамилия, имя, отчество)

_________________│_____________________________________________________

(должность, фами-│ (адрес места жительства)

_________________│ _________________

лия, инициалы, │ (подпись)

_________________│2. __________________________________________________

подпись) │ (фамилия, имя, отчество)

_________________│_____________________________________________________

_________________│ (адрес места жительства)

│ _________________

│ (подпись)

│Подпись лица, составившего Протокол _________________