Приложение 5. Сообщение уполномоченного представителя банка России о наличии обстоятельств, препятствующих его участию в проведении проверки поднадзорной организации

Должностному лицу Банка России,

поручившему проведение проверки

_______________________________

(Ф.И.О.)

В соответствии с пунктом 7.2 Инструкции Банка России от 1 сентября 2014

года N 156-И "Об организации инспекционной деятельности Банка России в

отношении некредитных финансовых организаций, саморегулируемых организаций

некредитных финансовых организаций и не являющихся кредитными организациями

операторов платежных систем, операторов услуг платежной инфраструктуры" и

для принятия решения о целесообразности или необходимости исключения меня

из состава рабочей группы, сформированной для проведения проверки

__________________________________________________________________________,

(наименование поднадзорной организации)

в качестве ______________ рабочей группы сообщаю о себе следующие сведения.

(руководителя

(заместителя

руководителя,

члена)

1) Состою в родственных отношениях ____________________________________

(указать степень родства) <2>

с ________________________________________________________________________.

(Ф.И.О., должность, занимаемая в поднадзорной организации, в отношении

акционеров (участников) указывается количество акций (доля (вклад)

в уставном (складочном) капитале) поднадзорной организации) <2>

2) Владею ценными бумагами (включая акции), а также долями (вкладами)

в уставном (складочном) капитале поднадзорной организации

в размере ________________________________________________________________.

(сумма, в рублях)

Вхожу в состав ______________________________ поднадзорной организации.

(указать орган управления)

3) Имею договорные отношения с поднадзорной организацией (за

исключением случая наличия договора банковского счета, предусматривающего

осуществление расчетов по операциям, совершаемым с использованием

банковских карт) __________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(указывается характер отношений, при наличии денежных обязательств

указать их размер)

4) В поднадзорной организации размещены денежные средства в размере

__________________________________ в виде _________________________________

(сумма, в рублях, иностранной (банковский вклад, банковский

валюте) счет и т.д.)

состоящим(ей) со мной в родственных отношениях ___________________________.

(указать Ф.И.О. и степень

родства) <2>

5) В поднадзорной организации состоящим(ей) со мной в родственных

отношениях _______________________ получались денежные средства (имущество)

(указать Ф.И.О.

и степень родства) <2>

_______________________ в размере ________________________________________.

(перечислить имущество) (сумма в рублях, иностранной валюте)

6) Состоял в трудовых отношениях с поднадзорной организацией и (или) в

совете директоров (наблюдательном совете) поднадзорной организации в

течение двух календарных лет, предшествующих году проведения проверки <3> _

___________________________________________________________________________

(указывается период работы)

7) Являюсь представителем по делам ____________________________________

(указывается поднадзорная

организация и (или) иные лица)

в Банке России.

8) _______________________________________________________________ <4>.

Уполномоченный представитель

Банка России __________________________ (Ф.И.О.)

(подпись)

__ ______________ 20__ года