Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Таблица 4. Сведения о единоличном исполнительном органе юридического лица, владеющего более чем 10 процентами акций (долей)

Таблица 4

Сведения

о единоличном исполнительном органе юридического лица,

владеющего более чем 10 процентами акций (долей)

"__" ________________

(дата составления)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата и место рождения

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность физического лица, наименование органа, выдавшего этот документ)

Адрес регистрации, адрес постоянного места жительства

Полное фирменное наименование юридического лица, владеющего 10 и более процентами долей (акций) соискателя лицензии

Способ (вид) контроля

1

2

3

4

5

6

7

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности лица,

осуществляющего функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.