Приложение 5. Информация о филиалах и (или) представительствах соискателя лицензии (по каждому структурному подразделению отдельно)

Приложение 5

к Порядку

См. данную форму в MS-Word.

Информация

о филиалах и (или) представительствах соискателя лицензии

(по каждому структурному подразделению отдельно)

"__" ________________

(дата составления)

1	Вид структурного подразделения (филиал или представительство)
2	Наименование (полное и сокращенное) филиала или представительства
3	Адрес места нахождения филиала или представительства
4	Сведения о руководителе филиала или представительства
5	Дата принятия решения о создании филиала или представительства
6	Цели и задачи создания филиала или представительства

Полноту и достоверность представленных сведений подтверждаю.

Наименование должности лица,

осуществляющего функции единоличного

исполнительного органа

соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи

М.П.