Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии на выполнение работ (услуг) по хранению гражданского и служебного оружия и основных частей огнестрельного оружия, и (или) лицензии на выполнение работ (услуг) по хранению патронов к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов

БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ Начальнику _________________________

С РЕКВИЗИТАМИ (территориального

____________________________________

органа МВД России)

от _________________________________

(фамилия и инициалы

руководителя юридического

____________________________________

лица, адрес его места нахождения)

Заявление

о переоформлении лицензии на выполнение работ (услуг)

по хранению гражданского и служебного оружия и основных частей

огнестрельного оружия, и (или) лицензии на выполнение работ

(услуг) по хранению патронов к гражданскому и служебному

оружию и составных частей патронов

Прошу Вас переоформить лицензию (лицензии) на выполнение работ

(услуг) по ________________________________________________________________

(хранению гражданского и служебного оружия и основных частей

огнестрельного оружия

___________________________________________________________________________

и (или) лицензии на выполнение работ (услуг) по хранению патронов

___________________________________________________________________________

к гражданскому и служебному оружию и составных частей патронов)

серии ________ N _______________, выданную(ые) ____________________________

___________________________________________________________________________

(территориальным органом МВД России; дата выдачи)

Кому ______________________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество руководителя юридического лица;

полное и сокращенное

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица, адрес его места нахождения,

___________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, КПП,

___________________________________________________________________________

адрес электронной почты, при его наличии)

___________________________________________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица _____________

(номер, дата,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдано, сведения о государственной регистрации юридического

лица, содержащиеся в едином

___________________________________________________________________________

государственном реестре)

Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе _____________________

(номер, дата,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдано, сведения о документах, подтверждающих постановку

на учет в налоговом органе, и

___________________________________________________________________________

адрес налогового органа)

Сведения об организационно-правовой форме юридического лица _______________

(указываются

___________________________________________________________________________

сведения об организационно-правовой форме юридического лица,

подтверждаемой учредительными

___________________________________________________________________________

документами (реквизиты документов, наименования органов

(организаций), осуществляющих

___________________________________________________________________________

государственную регистрацию, серии, номера и даты с адресами

местонахождения органов, выдавших

___________________________________________________________________________

перечисленные документы)

В связи с изменением ______________________________________________________

(документ, подтверждающий изменение сведений,

указанных в лицензии,

___________________________________________________________________________

ее замену)

Сведения об организационно-правовой форме юридического лица _______________

(указываются

___________________________________________________________________________

сведения об организационно-правовой форме юридического лица,

подтверждаемой учредительными

___________________________________________________________________________

документами (реквизиты документов, наименования органов (организаций),

осуществляющих

___________________________________________________________________________

государственную регистрацию, серии, номера и даты с адресами

местонахождения органов, выдавших

___________________________________________________________________________

перечисленные документы)

Наименование выполняемых работ (услуг), которые соискатель лицензии

(лицензиат) намерен осуществлять __________________________________________

(указываются наименование выполняемых

работ,

___________________________________________________________________________

оказываемых услуг, а также лицензируемый вид (виды) деятельности

в соответствии с пунктами 9 и 10

___________________________________________________________________________

части первой статьи 12 Федерального закона "О лицензировании отдельных

видов деятельности", который

___________________________________________________________________________

соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять)

Номенклатура оружия, в отношении которого будут осуществляться заявленные

работы (услуги) ___________________________________________________________

(вид, модель, калибр и количество оружия)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оружие и (или) патроны будут храниться по адресу __________________________

___________________________________________________________________________

(адреса мест хранения оружия и (или) патронов)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие принадлежащих на праве

собственности или на ином законном основании зданий, сооружений, помещений

и иных объектов, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),

составляющих лицензируемый вид деятельности и отвечающих установленным

требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном

реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о наличии в штате работников, ответственных за сохранность,

хранение и учет оружия ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество ответственного работника, серия

___________________________________________________________________________

и номер паспорта, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту

жительства, служебный телефон,

___________________________________________________________________________

N приказа и дата назначения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о специалистах, ответственных за сохранность, хранение и учет

патронов __________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя и отчество ответственного работника,

серия

___________________________________________________________________________

и номер паспорта, кем и когда выдан, адрес регистрации по месту жительства,

___________________________________________________________________________

служебный телефон, N приказа и дата назначения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии

(лицензиата) на праве собственности или ином законном основании

оборудования, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг),

отвечающего установленным требованиям к приему, хранению и учету оружия,

обеспечению условий сохранности учетной документации, исключению доступа к

оружию и учетной документации посторонних

лиц _______________________________________________________________________

(реквизиты и наименование документов, серия, дата, номер,

кем и когда выданы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии системы

учета, хранения и сохранности документации, оружия и основных частей

огнестрельного оружия, исключающей доступ к местам хранения оружия и (или)

патронов посторонних лиц __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты и наименование документов, серия, дата, номер, кем и когда

выданы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имею: документ, подтверждающий вид деятельности, связанный с хранением

---------------------------------------------------------------------------

огнестрельного оружия и (или) патронов - серии ____________ N ____________,

---------------------------------------------------------------------------

(ненужное зачеркнуть)

выдан(а) "__" _____________ 20__ г.________________________________________

-------- (полное наименование органа,

выдавшего лицензию)

___________________________________________________________________________

Другие сведения, указанные в лицензии серии ___________ N _________________

от _________________ 20__ г., прошу оставить без изменений ________________

__________________________________________________________________________.

(подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины _________________________________________

___________________________________________________________________________

Форма получения лицензии __________________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде)

___________________________________________________________________________

(указывается просьба о предоставлении лицензии в форме электронного

документа и (или) о направлении

___________________________________________________________________________

соискателю лицензии (лицензиату) в электронной форме информации

по вопросам лицензирования)

Достоверность сведений в представленных на оформление документах

гарантирую, на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен _________________________________________________________________.

(подпись заявителя, дата, инициалы, фамилия)

Примечание. Представляется заявителем по описи (приложение N 2 к

Административному регламенту), составленной в 2-х экземплярах, копии

документов представляются вместе с подлинниками или заверяются в

установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Допускается направление заявления в лицензирующий орган в форме

электронного документа, подписанного электронной подписью.

_____________ _________________________________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия руководителя юридического лица)