Приложение N 2. Заявление (Рекомендуемый образец)

Командиру (руководителю)

______________________________

(воинской части, учреждения)

от __________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______

______________________________

контактный телефон ___________

______________________________

паспорт

______________________________

(когда и кем выдан)

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении обязанностей военной

службы, моего(ей)

___________________________________________________________________________

(указывается степень родства,

___________________________________________________________________________

воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))

Выплату прошу произвести через ________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается способ осуществления выплаты и необходимые

___________________________________________________________________________

для платежа сведения (банковские реквизиты, почтовый адрес, иное))

На основании части 15 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г.

N 306-ФЗ сообщаю, что я, _________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

пособия или компенсации по тем же основаниям в соответствии с иными

федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации

___________________________________________________________________________

(не получал или получал (указать, в соответствии с какими

___________________________________________________________________________

федеральными законами и нормативными правовыми актами

Российской Федерации))

Одновременно сообщаю, что у ___________________________________________

(инициалы, фамилия погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи, поименованные в части 11 статьи 3 Федерального

закона от 7 ноября 2011 г. N 306-ФЗ:

1. ____________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, адрес)

2. ____________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, адрес)

3. ____________________________________________________________________

(родственные отношения, фамилия, имя, отчество, адрес)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

"__" ________________ ____ г. Подпись заявителя __________________