Левая сторона разворота журнала

N п/п

Дата и время поступления лица, подвергнутого административному аресту, в место отбывания административного ареста

Ф.И.О., дата рождения

Дата и время проведения медицинского освидетельствования

Сведения, полученные при медицинском освидетельствовании

1

2

3

4

5