Приложение N 3. Заявление (рекомендуемая форма)

в _____________________________________

(наименование избирательной комиссии)

_______________________________________

_______________________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом <1> _______________________________

(наименование выборной

___________________________________________________________________________

должности/наименование выборного органа)

__________________________________________________________________________.

(сведения о субъекте выдвижения - наименование избирательного объединения/

"в порядке самовыдвижения")

Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую <2>

__________________________________________________________________________.

(наименование выборной должности/наименование выборного органа)

Подтверждаю, что я не давал(а) согласия <3> __________________________.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ______ _________ ______ года, место рождения - ____________

(день) (месяц) (год)

___________________________________________________________________________

(указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему

___________________________________________________________________________

паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

строения и т.п., квартиры)

вид документа - ___________________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ______________________________

(серия, номер паспорта или

___________________________________________________________________________

документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

выдан - ___________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

___________________________________________________________________________

документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

__________________________________________________________________________,

ИНН <4> - _______________________________ гражданство - ___________________

(идентификационный номер

налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование <5> - ________________________________________

(сведения о профессиональном образовании

___________________________________________________________________________

(при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

__________________________________________________________________________,

деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о

квалификации)

___________________________________________________________________________

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(основное место работы или службы, занимаемая должность

___________________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

__________________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________

сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе

___________________________________________________________________________

и наименование соответствующего представительного органа, депутатом

__________________________________________________________________________,

которого является кандидат)

___________________________________________________________________________

(сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

___________________________________________________________________________

или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения

__________________________________________________________________________,

о дате снятия или погашения судимости)

___________________________________________________________________________

(принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

___________________________________________________________________________

общественному объединению,

__________________________________________________________________________,

___________________________________________________________________________

статус в данной политической партии, данном общественном объединении)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_____________________________ _________________________________________

(подпись собственноручно) (фамилия, имя, отчество указываются

кандидатом собственноручно)

__________________________________

(дата внесения подписи указывается

кандидатом собственноручно)

для кандидата на должность высшего должностного лица субъекта

Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа

государственной власти субъекта Российской Федерации), главы муниципального

образования, выдвинутого в порядке самовыдвижения, указывается:

"какому-либо избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на

должность _______________________________________________________________";

(наименование выборной должности)

для кандидата на должность высшего должностного лица субъекта

Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа

государственной власти субъекта Российской Федерации), главы муниципального

образования, выдвинутого избирательным объединением, указывается: "другому

избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность

___________________________________________________________________________

(наименование выборной должности)

и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.";

для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа

государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного

органа муниципального образования, выдвинутого избирательным объединением

на выборах, проводимых только по единому избирательному округу,

указывается: "другому избирательному объединению на включение меня в состав

списка кандидатов на ___________________________________________________.";

(наименование выборов)

для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа

государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного

органа муниципального образования, выдвинутого в порядке самовыдвижения на

выборах, проводимых только по одномандатным (многомандатным) избирательным

округам, указывается: "какому-либо избирательному объединению на выдвижение

меня кандидатом на ________________________________________________________

(наименование выборов)

и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному

одномандатному (многомандатному) избирательному округу.";

для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа

государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного

органа муниципального образования, выдвинутого избирательным объединением

на выборах, проводимых только по одномандатным (многомандатным)

избирательным округам, указывается: "другому избирательному объединению на

выдвижение меня кандидатом на _____________________________________________

(наименование выборов)

и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.";

для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа

государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного

органа муниципального образования, выдвинутого в порядке самовыдвижения на

выборах, проводимых как по единому, так и по одномандатным (многомандатным)

избирательным округам, указывается: "какому-либо избирательному объединению

на выдвижение меня кандидатом на __________________________________________

(наименование выборов)

и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения по иному

одномандатному (многомандатному) избирательному округу.";

для кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа

государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного

органа муниципального образования, выдвинутого избирательным объединением

на выборах, проводимых как по единому, так и по одномандатным

(многомандатным) избирательным округам, указывается: "другому

избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на

___________________________________________________________________________

(наименование выборов)

и не выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.".