Документ утрачивает силу в связи с изданием Приказа Минтранса России от 28.12.2020 N 574.

Приложение N 5. Заявление о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере транспорта предоставления

государственной услуги

по лицензированию

погрузочно-разгрузочной

деятельности применительно

к опасным грузам

на железнодорожном транспорте

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтранса России от 21.09.2017 N 367)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

от _________________________________

____________________________________

(указывается должность и Ф.И.О.

руководителя юридического лица,

наименование юридического лица

или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя или Ф.И.О.

физического лица, а также

почтовый адрес, телефон, адрес

электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки о лицензиате из реестра лицензий

Прошу выдать выписку о лицензиате из реестра лицензий _____________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное наименование (в случае, если

имеется), в том числе фирменное наименование, местонахождение (адрес)

юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется); место

жительства (адрес) физического лица)

___________________________________________________________________________

_______________________________ _______________ ___________________

(наименование должности (подпись) (Ф.И.О.)

руководителя юридического лица)

"__" ______________ 20__ г. М.П. (при наличии печати)