Свидетельство о рождении

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ

ВАСЮТИН

---------------------------------------------------------------------------

фамилия

Игорь Иванович

---------------------------------------------------------------------------

имя, отчество

03 марта 2009 года

родился(лась) -------------------------------------------------------------

число, месяц, год (цифрами и прописью)

г. Чебоксары Чувашская Республика

место рождения ------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

2009 марта 10

о чем ---- года ----- месяца -- числа

135

составлена запись акта о рождении N ---

ВАСЮТИН

Отец ----------------------------------------------------------------------

фамилия

Иван Дмитриевич

---------------------------------------------------------------------------

имя, отчество

русский

---------------------------------------------------------------------------

гражданство и

---------------------------------------------------------------------------

национальность (вносится по желанию отца)

ВАСЮТИНА

Мать ----------------------------------------------------------------------

фамилия

Анна Георгиевна

---------------------------------------------------------------------------

имя, отчество

русская

---------------------------------------------------------------------------

гражданство и

---------------------------------------------------------------------------

национальность (вносится по желанию матери)

Место государственной регистрации _________________________________________

наименование органа загса

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

13 09

Дата выдачи "--" марта 20-- г.

М.П. Руководитель органа Иванова И.И.

записи актов гражданского состояния ------------------

серия, номер

II - АГ N 000000