Сведения о филиале <2>

___________________________________________________________________________

полное и сокращенное (при наличии) наименование филиала организации,

___________________________________________________________________________

место нахождения филиала организации,

___________________________________________________________________________

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту

нахождения филиала

в связи с _________________________________________________________________

(указать причину для выдачи дубликата свидетельства

о государственной аккредитации (временного свидетельства

о государственной аккредитации)

Номер контактного телефона (факса) организации (индивидуального

предпринимателя) __________________________________________________________

Адрес электронной почты организации (индивидуального предпринимателя)

(при наличии) _____________________________________________________________

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет" организации (индивидуального предпринимателя) (при наличии) ____

___________________________________________________________________________

Дата заполнения "__" _____________ 20__ г.

__________________ _____________________ ________________________________

(наименование (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество (при

должности организации <3>/ наличии) руководителя

руководителя индивидуального организации <3>/

организации) <3> предпринимателя) индивидуального предпринимателя)

М.П.

--------------------------------

<1> Для иностранных граждан и лиц без гражданства фамилия, имя, отчество (при наличии) дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

<2> При наличии у организации филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.

<3> Для дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, представительства Российской Федерации при международной (межгосударственной, межправительственной) организации, имеющего специальное структурное образовательное подразделение, подписывается его руководителем (лицом, исполняющим его обязанности).

Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата свидетельства о государственной аккредитации (временного свидетельства о государственной аккредитации) (Форма)