Основные сведения о повреждении (разрушении) и материальном ущербе (форма 3)

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

о повреждении (разрушении) ___________________________________

(производственных зданий

__________________________________________________________________

и сооружений, объектов социальной сферы и жилищно - коммунального

__________________________________________________________________

хозяйства, мостов, дорог)

и материальном ущербе от _____________________________________

(наводнения, ураганного (штормового)

__________________________________________________________________

ветра, землетрясения и пр. ЧС) (дата)

__________________________________________________________________

(хозяйство, район, область, край, республика)

┌───┬───────────────────────────┬───────────────────┬────────┬───────────────────────────────┬──────────┬─────────┬──────────┐

│ N │ Наименование пострадавшего│Степень повреждения│Краткая │ Согласно данным │Остаточная│ Сумма │Возмещен- │

│ │ здания (сооружения), его │ (разрушения) │характе-│ бухгалтерского учета │стоимость,│ущерба, │ный ущерб │

│ │ ведомственная принадлеж- │(сильная, средняя, │ристика ├──────┬────────────┬───────────┤тыс. руб. │тыс. руб.│страховы- │

│ │ ность │ слабая) <*> │повреж- │год │ балансовая │амортизация│ │ │ми орга- │

│ │ │ │дений │возве-│ стоимость, │на 199_ г.│ │ │низациями,│

│ │ │ │ │дения │ тыс. руб. │ │ │ │тыс. руб. │

├───┼───────────────────────────┼───────────────────┼────────┼──────┼────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

└───┴───────────────────────────┴───────────────────┴────────┴──────┴────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴──────────┘

Руководитель хозяйства ___________ _____________ _______________

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)

Руководитель бюро технической

инвентаризации ___________ _____________ _______________

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)

Руководитель

страхового органа ___________ _____________ _______________

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)