Основные сведения о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора и материальном ущербе (форма 3а)

ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

о повреждениях (разрушениях) жилых домов частного сектора ____

______________________________________________________________

(наименование населенного пункта, хозяйства, района,

______________________________________________________________

области (края), республики)

и материальном ущербе от _____________________________________

(наводнения, землетрясения,

______________________________________________________________

ураганного (штормового) ветра и пр. ЧС)

________________

(дата)

┌───┬───────────────┬────────────────┬──────────────────────┬───────────────────┬──────────┬───────────────────┬───────────┐

│ N │ Жилой дом или │Ф.И.О. владельца│Краткая характеристика│Степень разрушения │ Год │Страховая стоимость│ Страховое │

│ │ хозяйственная │ дома и членов │ повреждений │(сильная, средняя, │возведения│ дома, постройки, │возмещение,│

│ │ постройка, │семьи (совместно│ (разрушений) │ слабая) <*> │ │ тыс. руб. │ тыс. руб. │

│ │ общая площадь │ проживающих) │ │ │ │ │ │

├───┼───────────────┼────────────────┼──────────────────────┼───────────────────┼──────────┼───────────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

└───┴───────────────┴────────────────┴──────────────────────┴───────────────────┴──────────┴───────────────────┴───────────┘

Глава администрации ___________ _____________ _______________

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)

Руководитель бюро технической

инвентаризации ___________ _____________ _______________

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)

Руководитель

страхового органа ___________ _____________ _______________

(подпись) (дата) (Ф.И.О.)