Оборотная сторона

		ОТЕЦ	МАТЬ
18.	Место жительства
19.	Сведения об отце указаны на основании
20.	Выдано свидетельство	серия _____ N _________
21.	Иные сведения и служебные отметки
22.	Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка	V___________ (подпись)	V__________ (подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей

(родителя).

Печать органа

записи актов Специалист _________ _____________________

гражданского (подпись) (расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК: