Приложение 6. Форма заявления на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Исх. N _______________________

от "__" ____________ 20__ года _______________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) И ОТЧЕТА ОБ ИТОГАХ ВЫПУСКА

(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) <1> ЦЕННЫХ БУМАГ

___________________________________________________________________________

(указывается полное фирменное наименование кредитной

организации - эмитента)

просит осуществить государственную регистрацию выпуска (дополнительного

выпуска) и отчета об итогах выпуска (дополнительного выпуска) _____________

__________________________________________________________________________;

(указываются вид ценных бумаг (акции, облигации, опционы кредитной

организации - эмитента); категория акций (обыкновенные или

привилегированные); тип привилегированных акций; идентификационные

признаки облигаций и опционов кредитной организации - эмитента,

включая серию и срок погашения (для облигаций); форма ценных бумаг

(документарные или бездокументарные)

данные ценные бумаги аналогичны ценным бумагам с индивидуальным

государственным регистрационным номером <2> ______________________________.

объем выпуска ценных бумаг по номинальной стоимости: ______________________

__________________________________________________________________________;

(указывается объем выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

в валюте Российской Федерации или в иной валюте (для акций - только

в валюте Российской Федерации), если наличие номинальной стоимости

предусмотрено законодательством Российской Федерации

для данного вида ценных бумаг)

номинальная стоимость одной ценной бумаги: _______________________________;

(указывается номинальная

стоимость одной ценной бумаги

выпуска (дополнительного

выпуска) в валюте Российской

Федерации или в иной валюте

(для акций - только в валюте

Российской Федерации), если

наличие номинальной стоимости

предусмотрено

законодательством Российской

Федерации для данного

вида ценных бумаг)

количество размещаемых ценных бумаг: ________________________________ штук;

(указывается количество ценных

бумаг выпуска (дополнительного

выпуска) в соответствии

с решением о размещении данного

выпуска ценных бумаг)

способ размещения: _______________________________________________________.

(указывается способ размещения ценных бумаг выпуска

(дополнительного выпуска)

Решение о выпуске (дополнительном выпуске) ценных бумаг, утверждено

"__" ______________ 20__ года ____________________________________________,

(указывается дата принятия решения об утверждении решения о выпуске

(дополнительном выпуске) ценных бумаг и орган управления кредитной

организации - эмитента, утвердивший решения о выпуске (дополнительном

выпуске) ценных бумаг)

протокол N ______________________ от "__" ______________________ 20__ года,

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

на основании решения _____________________________________________________,

(указывается соответствующее решение, понимаемое под

решением о размещении ценных бумаг в соответствии

с пунктом 10.1 настоящей Инструкции)

принятого "__" __________________ 20__ года, _____________________________,

(указываются дата проведения собрания (заседания), на котором

принято решение о размещении ценных бумаг и орган управления

кредитной организации - эмитента, принявший данное решение)

протокол N ________________________ от "__" ____________________ 20__ года,

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг,

утвержден "__" ______________ 20__ года __________________________________,

(указывается дата принятия решения об утверждении отчета

об итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

и орган управления кредитной организации - эмитента,

утвердивший отчет об итогах выпуска (дополнительного выпуска)

ценных бумаг)

протокол N _________________________ от "__" ___________________ 20__ года,

(указываются номер протокола и дата составления протокола)

Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации -

эмитента: ________________________________________________________________;

(указывается адрес для направления почтовой корреспонденции

кредитной организации - эмитента)

номер контактного телефона и факса кредитной организации - эмитента: ______

__________________________________________________________________________;

(указывается номер телефона и факса кредитной организации - эмитента

с указанием междугороднего кода)

адрес электронной почты кредитной организации - эмитента: _________________

__________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты кредитной организации - эмитента)

Номер лицензии кредитной организации - эмитента на осуществление

банковских операций _______________________.

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронных

носителях соответствуют документам, представленным для государственной

регистрации выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг и отчета об

итогах выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│________________________________ __________________ _____________________│

│ (наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия) │

│ руководителя кредитной │

│ организации) │

│ │

│Дата "__" ___________ 20__ года М.П. кредитной организации │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘