Приложение N 2. Направление на получение либо изготовление технических средств реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий (Форма)

Бланк исполнительного органа

Фонда социального страхования

Российской Федерации

Направление

на получение либо изготовление технических средств

реабилитации, протезов, протезно-ортопедических изделий

N ______ от "__" ______ 20__ г.

Гр. _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. инвалида, ветерана)

Страховой номер индивидуального лицевого счета инвалида, ветерана (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность инвалида, ветерана

___________________________________________________________________________

серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________

выдан _____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________________________

Направляется в ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование организации, в которую направляется инвалид, ветеран

(далее - Организация))

расположенной по адресу __________________________________________________,

для получения, изготовления (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(наименование технического средства реабилитации, протеза,

протезно-ортопедического изделия)

Направление выдано на основании заявления инвалида, ветерана

N ______ от "__" ________ 20__ г.

Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,

ветерану выдано направление):

индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.

заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей

лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.

Направление действительно <*> до "__" _____ 20__ г.

Должность ответственного

лица исполнительного органа

Фонда социального

страхования Российской Федерации _____________ ___________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Примечание. В случае поступления настоящего направления в Организацию

после выполнения обязательств по государственному контракту (договору),

заключенному исполнительным органом Фонда социального страхования

Российской Федерации с Организацией, в полном объеме Организация в

обязательном порядке должна уведомить об этом исполнительный орган Фонда

социального страхования Российской Федерации и направить гражданина,

предъявившего настоящее направление, в исполнительный орган Фонда

социального страхования Российской Федерации для решения вопроса

обеспечения техническими средствами реабилитации, протезами,

протезно-ортопедическими изделиями.

--------------------------------

<*> Указывается в пределах срока действия государственного контракта

(договора), заключенного исполнительным органом Фонда социального

страхования Российской Федерации с Организацией.

---------------------------------------------------------------------------