Приложение N 3. Заявление (Форма)

В Федеральную службу

по надзору в сфере образования и науки

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при

наличии) заявителя (полностью))

______________________________________

(адрес, телефон, адрес электронной

почты (при наличии))

______________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать дубликат свидетельства о признании иностранного

образования и (или) иностранной квалификации, выданный_____________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации)

на территории _____________________________________________________________

(наименование иностранного государства, на территории

которого получено иностранное образование и (или)

иностранная квалификация)

на имя ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на чье имя выдан

документ, заполняется по переводу документа об иностранном

образовании и (или) иностранной квалификации)

обладателем которого является _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), реквизиты документа,

удостоверяющего личность, адрес, телефон, адрес электронной почты (при

наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной

квалификации) (заполняется, если обладатель указанного иностранного

образования и (или) иностранной квалификации не является заявителем)

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных

данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем

или по доверенности), содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему

документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

о персональных данных <1>.

Выдачу дубликата свидетельства о признании иностранного образования и

(или) иностранной квалификации прошу осуществить (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной

службы по надзору в сфере образования и науки);

- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);

- при личном обращении.

Способ получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору

в сфере образования и науки решения о выдаче дубликата свидетельства о

признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации (нужное

подчеркнуть):

- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет Федеральной

службы по надзору в сфере образования и науки);

- по адресу электронной почты.

"__" _______________ 20__ г. ___________________/________________________

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)