Приложение 4. Свидетельство о поверке

___________________________________________________________________________

Наименование организации - держателя государственного эталона

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ПОВЕРКЕ

N

Действительно до

" " ______________ г.

Средство измерений (эталон) _______________________________________________

наименование, тип (если в состав средства

___________________________________________________________________________

измерений (эталона) входят несколько автономных блоков, то приводится

__________________________________________________________________________,

их полный перечень)

серия и номер клейма предыдущей поверки (если такие серия и номер

имеются)

___________________________________________________________________________

заводской номер __________________________________________________________,

сданное в поверку ________________________________________________________,

наименование юридического лица, индивидуального

предпринимателя, ИНН

поверено в соответствии с _________________________________________________

наименование и обозначение документа, на

___________________________________________________________________________

основании которого проведена поверка

с применением эталонов: ___________________________________________________

наименование, регистрационный номер в реестре

эталонов

___________________________________________________________________________

при следующих значениях влияющих факторов: ________________________________

приводится перечень влияющих

___________________________________________________________________________

факторов, нормированных в методике поверки или ГОСТ 8.395, с указанием их

___________________________________________________________________________

значений

<*> и на основании результатов периодической поверки признано

соответствующим требованиям к эталону ______________ разряда в соответствии

с _________________________________________________________________________

наименование и номер нормативного документа на государственную

поверочную схему

Поверительное клеймо

__________________________ _________ ___________________

должность руководителя подпись инициалы, фамилия

Поверитель _______________ _________

подпись инициалы, фамилия

" " _________ г.