Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

"Инструкция по организации работы органов внутренних дел Российской Федерации при рассмотрении вопросов о гражданстве Российской Федерации" (утв. Приказом МВД РФ от 28.05.1992 N 183) (Зарегистрировано в Минюсте РФ 16.06.1992 N 2)

Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Инструкции

Наименование органа внутренних дел

(МВД, УВД, ГУВД)

Место

для

фотокарточки <*>

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зарегистрировать прекращение гражданства Российской Федерации.

Ниже сообщаю о себе следующие сведения.

Фамилия, имя, отчество

Наличие прежних фамилий, имен и отчеств, причины и даты их изменения

Число, месяц, год и место рождения

Семейное положение

Основание и дата приобретения гражданства Российской Федерации

Принадлежность к иным гражданствам, основания и даты их приобретения и утраты

Принадлежность родителей, супруга (супруги) или детей к иному гражданству

Намерение выехать на постоянное проживание за пределы Российской Федерации (указать страну)

Наличие имущественных обязательств перед физическими или юридическими лицами

Наличие неисполненных обязанностей перед государством

Отношение к военной службе, звание

Привлечение в качестве обвиняемого по уголовному делу в настоящее время либо наличие вступившего в законную силу и подлежащего исполнению обвинительного приговора суда

Выполняемая работа за последние пять лет (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────────────────┐

│ Месяц и год │ Место работы и │ Адрес места │

├───────┬─────────────────┤ должность │ работы │

│приема │ увольнения │ │ │

├───────┼─────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤

└───────┴─────────────────┴──────────────────┴───────────────────┘

Ближайшие родственники (муж, жена, родители, дети, в т.ч. усыновленные) <**>

┌───────────┬───────────┬─────────────┬────────┬─────────────────┐

│ Степень │ Фамилия, │ Год и месяц │Граж- │Страна проживания│

│ родства │ имя, │ рождения │данство │ и адрес │

│ │ отчество │ │ │ │

├───────────┼───────────┼─────────────┼────────┼─────────────────┤

└───────────┴───────────┴─────────────┴────────┴─────────────────┘

Одновременно со мной прошу зарегистрировать прекращение гражданства Российской Федерации моим несовершеннолетним детям, в т.ч. усыновленным <***>

┌───────────┬───────────┬─────────────┬──────────────────────────┐

│ Степень │ Фамилия, │ Год и месяц │ Место рождения │

│ родства │ имя, │ рождения │ │

│ │ отчество │ │ │

├───────────┼───────────┼─────────────┼──────────────────────────┤

└───────────┴───────────┴─────────────┴──────────────────────────┘

Дополнительно желаю сообщить о себе следующее

Документ, удостоверяющий личность (его вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)

Домашний адрес и номер телефона

Документы, прилагаемые к заявлению

Достоверность изложенных в заявлении данных и представленных документов подтверждаю. Предупрежден о правовых и иных последствиях прекращения гражданства Российской Федерации

"__" ________________ ____________________

(дата) (подпись заявителя)

Заявление и указанные в нем документы принял, правильность их

заполнения проверил_______________________________________________

(должность, фамилия, имя

__________________________________________________________________

и отчество сотрудника органа внутренних дел, принявшего документы)

"__" _______________________ __________________

(дата приема документа) (подпись)

--------------------------------

<*> К заявлению прилагаются 4 фотокарточки размером 3 x 4 см.

<**> Если жена имеет фамилию мужа, указывается также ее добрачная фамилия.

<***> Если супруги одновременно обращаются по вопросу прекращения гражданства Российской Федерации, дети вписываются в заявление одного из родителей.

Приложение N 2. Заявление