Медицинское изделие

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

N _____ от __________

КонсультантПлюс: примечание.

О новой рекомендуемой форме заявления на предоставление ввоза на

территорию Российской Федерации медицинских изделий в целях государственной

регистрации см. письмо Росздравнадзора от 03.04.2014 N 01И-444/14.

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение разрешения на ввоз медицинского изделия

с целью его государственной регистрации

МЕДИЦИНСКОЕ ИЗДЕЛИЕ

┌──┬─────────────────────────┬────────────┬───────────────────────────────┐

│1.│Наименование медицинского│ Количество │Заводские номера, Номер серии, │

│ │изделия │ │Номер партии, Дата изготовления│

│ │ААААААААА │ │МИ, Срок годности и (или) │

│ │ │ │эксплуатации (если применимо) │

├──┼─────────────────────────┼────────────┼───────────────────────────────┤

│2.│в комплектации │ │ │

│ │(указать, если применимо)│ │ │

│ │ВВВВВВВВВВ │ │ │

├──┼─────────────────────────┼────────────┴───────────────────────────────┤

│3.│Назначение медицинского │ │

│ │изделия, установленное │ │

│ │производителем │ │

└──┴─────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘