Приложение 2. Форма разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации медицинского изделия с целью государственной регистрации

Бланк Росздравнадзора Наименование заявителя

Адрес

Федеральная таможенная служба

N ______ от __________ 201_ г.

РАЗРЕШЕНИЕ

на ввоз медицинского изделия с целью

его государственной регистрации

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения разрешает ввоз на

территорию Российской Федерации в целях государственной регистрации:

┌─────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│Наименование медицинского изделия│Количество, дата изготовления и/или │

│ │срока его годности │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│В комплектации (если необходимо) │Количество, дата изготовления и/или │

│ │срока его годности │

├─────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

└─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического

лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица или государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

Разрешение на ввоз медицинских изделий действительно в течение шести

месяцев со дня его выдачи.

Руководитель Росздравнадзора ___________________________________ Ф.И.О.

(подпись, печать)