Приложение N 2. Протокол патолого-анатомического вскрытия (Учетная форма N 013/у)

________________________________ Код формы по ОКУД _____________

(полное наименование медицинской Код учреждения по ОКПО ________

организации)

Медицинская документация

Учетная форма N 013/у

________________________________

(адрес медицинской организации)

Утверждена приказом Минздрава России

от 6 июня 2013 г. N 354н

ПРОТОКОЛ

патолого-анатомического вскрытия N _______

"__" ___________ 20__ г.

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и

умер пациент(ка) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Медицинская карта амбулаторного (стационарного) пациента N _________

3. Фамилия, имя, отчество умершего(ей) ____________________________________

___________________________________________________________________________

4. Пол: мужской 1, женский 2 ______

5. Дата рождения: число ______ месяц _______ год ____

6. Дата смерти: число ______ месяц ________ год ____, время ________

7. Место жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область

___________________________________________________________________________

район _________________ город __________ населенный пункт _________________

улица __________________ дом _________ квартира ___________

8. Местность: городская - 1, сельская - 2

9. Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке - 1, не

состоял(а) в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3

10. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2,

среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6,

начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9 ______

11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации -

1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3,

неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры

- 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8,

безработные - 9, прочие - 10 __________

12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер

пациент(ка): число _______ месяц ________ год ____, время ________

13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер

пациент(ка) через ______ часов, _______ дней после начала заболевания

14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) _____________________

15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на

патолого-анатомическом вскрытии

(да - 1, нет - 2): ______________

16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число _________ месяц

__________ год ____

17. Основные клинические данные: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-X <*> _________

Основное заболевание: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________