Приложение N 3. Протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного (Учетная форма N 013-1/у)

________________________________

(полное наименование медицинской Код формы по ОКУД _____________

организации) Код учреждения по ОКПО ________

Медицинская документация

________________________________ Учетная форма N 013-1/у

(адрес медицинской организации)

Утверждена приказом Минздрава России

от 6 июня 2013 г. N 354н

ПРОТОКОЛ

патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного

или новорожденного N ________

"__" ____________ 20__ г.

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдался и

умер пациент(ка) __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. История родов, история развития новорожденного, история развития ребенка

(подчеркнуть) N __________________

3. Родился: плод - 1, мертворожденный - 2, новорожденный - 3

4. Фамилия, имя, отчество умершего новорожденного _________________________

___________________________________________________________________________

5. Пол: мужской - 1, женский - 2, неизвестен - 3

6. Дата рождения: число ________ месяц ___________ год ____, время ______

7. Дата смерти: число _________ месяц ___________ год ____, время ______

8. Масса тела при рождении _______________

9. Длина тела при рождении _______________

10. Место смерти: республика, край, область ______________ район __________

город _______________ населенный пункт ____________________________________

улица _______________________________ дом ____________ квартира ___________

11. Фамилия, имя, отчество матери _________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Место жительства (регистрации) матери: республика, край, область ______

район _______________ город _____________ населенный пункт ________________

улица ___________________ дом __________ квартира _________

13. Местность: городская - 1, сельская - 2

14. Семейное положение: состояла в зарегистрированном браке - 1, не

состояла в зарегистрированном браке - 2, неизвестно - 3

15. Образование: профессиональное: высшее - 1, неполное высшее - 2,

среднее - 3, начальное - 4; общее: среднее (полное) - 5, основное - 6,

начальное - 7; не имеет начального образования - 8, неизвестно - 9

16. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации -

1, прочие специалисты - 2, квалифицированные рабочие - 3,

неквалифицированные рабочие - 4, занятые на военной службе - 5; пенсионеры

- 6, студенты и учащиеся - 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве - 8,

безработные - 9, прочие - 10

17. Срок беременности __ недель 18. Роды: одноплодные - 1, многоплодные - 2

19. Порядковый номер родов __________

20. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер

пациент(ка):

число ______ месяц ______ год ____, время _________

21. Фамилия, имя, отчество врача акушера-гинеколога (врача-неонатолога,

акушерки) _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

22. Врач акушер-гинеколог (врач-неонатолог, акушерка, заведующий

отделением) присутствовал(а) на патолого-анатомическом вскрытии (да - 1,

нет - 2) _____________

23. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число _______________

месяц __________ год ____

24. Основные клинические данные: __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

25. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-X <*> _________

Основное заболевание: _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Осложнения основного заболевания: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________