Приложение N 3. Заявление об отказе в получении установленной страховой части трудовой пенсии по старости

___________________________________________________________________________

(наименование органа ПФР, осуществляющего пенсионное обеспечение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ В ПОЛУЧЕНИИ УСТАНОВЛЕННОЙ СТРАХОВОЙ ЧАСТИ

ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

Принадлежность к гражданству:

___________________________________________________________________________

(указывается гражданство заявителя)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица)

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства на территории другого государства:

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства

(пребывания, фактического

проживания) на территории

Российской Федерации

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

номер телефона ___________________________________________________

3. Отказываюсь от получения установленной мне страховой части трудовой

пенсии по старости (за исключением фиксированного базового размера трудовой

пенсии по старости)

(сделать отметку в соответствующем квадрате)

┌─┐

│ │ полностью

└─┘

┌─┐

│ │ в части

└─┘

______________________________ _____________________________

(указывается размер части) (единица измерения части)

на период с __________________ по ______________.

4. Мною получены разъяснения о том, что:

В соответствии с пунктом 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001

N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" в случае отказа

пенсионера от получения установленной ему страховой части трудовой пенсии

по старости (полностью или в определенной им части, за исключением

фиксированного базового размера трудовой пенсии по старости) не менее чем в

течение 12 полных месяцев со дня назначения страховой части трудовой пенсии

по старости или со дня предыдущего перерасчета размера этой части указанной

пенсии, осуществленного в соответствии с настоящим пунктом, по его

заявлению в порядке, предусмотренном статьей 20 указанного Федерального

закона, производится перерасчет размера страховой части трудовой пенсии по

старости. При этом не полученные пенсионером за указанный период суммы

страховой части трудовой пенсии по старости (за исключением фиксированного

базового размера трудовой пенсии по старости) подлежат зачислению на его

индивидуальный лицевой счет.

С положениями, указанными в пункте 4 заявления об отказе в получении

установленной страховой части трудовой пенсии по старости, ознакомлен(а).