Приложение N 4. Заявление об отказе от корректировки размера трудовой пенсии

___________________________________________________________________________

(наименование органа ПФР, осуществляющего пенсионное обеспечение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ ОТКАЗЕ ОТ КОРРЕКТИРОВКИ РАЗМЕРА ТРУДОВОЙ ПЕНСИИ

1. ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

Принадлежность к гражданству:

___________________________________________________________________________

(указывается гражданство заявителя)

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

В настоящее время работаю │ │ не работаю │ │ (нужное отмечается знаком V)

└─┘ └─┘

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица)

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

адрес места жительства на территории другого государства:

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства

(пребывания, фактического

проживания) на территории

Российской Федерации

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

номер телефона ___________________________________________________

3. Прошу учесть мой отказ от корректировки размера

___________________________________________________________________________

(указывается нужное: трудовая пенсия по инвалидности, страховая часть

трудовой пенсии по старости, доля страховой части трудовой

пенсии по старости)

осуществляемой в соответствии с пунктом 5 статьи ________________

(номер статьи)

Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

на период с ____ по ____.

(год) (год)

4. Мною получены разъяснения о том, что:

Сумма страховых взносов, поступивших в Пенсионный фонд Российской

Федерации, которая не была учтена при определении размера страховой части

трудовой пенсии по старости (доли страховой части трудовой пенсии по

старости), размера трудовой пенсии по инвалидности в связи с отказом от

корректировки ее размера, может быть использована в целях перерасчета

размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по

инвалидности, доли страховой части трудовой пенсии по старости) в

соответствии с п. 3 ст. 17 (п. 4 ст. 17.1 - 17.2) Федерального закона от

17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации",

корректировке размера страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой

пенсии по инвалидности, доли страховой части трудовой пенсии по старости) в

соответствии с п. 5 ст. 17 - 17.2 указанного Федерального закона.

С положениями, указанными в пункте 4 заявления об отказе от

корректировки размера трудовой пенсии, ознакомлен(а).