Приложение N 1. Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии

┌───┬──────────────┬────────┬──────────────┬───────────┬─────────┐

│ N │Фамилия, имя, │Жалобы и│Данные объек- │Заключение │Заключе- │

│п/п│отчество, да- │краткий │тивного обсле-│ВВК о ка- │ние штат-│

│ │та рождения │анамнез │дования, ре- │тегории │ной ВВК │

│ │(день, месяц, │ │зультаты спе- │годности к │ │

│ │год), воинское│ │циальных ис- │военной │ │

│ │звание, зани- │ │следований, │службе, │ │

│ │маемая долж- │ │диагноз (по- │службе по │ │

│ │ность, войско-│ │русски) и зак-│специаль- │ │

│ │вая часть, │ │лючение ВВК о │ности и др.│ │

│ │призван на во-│ │причинной свя-│ │ │

│ │енную службу │ │зи увечья (ра-│ │ │

│ │(указать при- │ │нения, травмы,│ │ │

│ │зывную комис- │ │контузии), за-│ │ │

│ │сию города, │ │болевания │ │ │

│ │района субъек-│ │ │ │ │

│ │та Российской │ │ │ │ │

│ │Федерации, │ │ │ │ │

│ │день, месяц, │ │ │ │ │

│ │год), поступил│ │ │ │ │

│ │по контракту │ │ │ │ │

│ │на военную │ │ │ │ │

│ │службу (день, │ │ │ │ │

│ │месяц, год, │ │ │ │ │

│ │кем отобран), │ │ │ │ │

│ │кем направлен │ │ │ │ │

│ │на освидетель-│ │ │ │ │

│ │ствование │ │ │ │ │

├───┼──────────────┼────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├───┼──────────────┼────────┼──────────────┼───────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────┴────────┴──────────────┴───────────┴─────────┘