Приложение N 8. Свидетельство о болезни

СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N _____

"__" ________ 20__ г. военно-врачебной комиссией _________________

__________________________________________________________________

(указать наименование комиссии)

по направлению ___________________________________________________

(указать должностное лицо, дату, номер документа)

освидетельствован:

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________, в Вооруженных Силах РФ __

(день, месяц, год)

__________________________________________________________________

(день, месяц, год)

3. Воинское звание ___________________________________________

4. Занимаемая должность _______________________, специальность

__________________________________________________________________

5. Войсковая часть ___________________________________________

6. Поступил на военную службу:

а) по призыву ________________________________________________

(день, месяц, год и какой призывной комиссией

района, города, субъекта РФ)

б) по контракту _____________________________________________,

(день, месяц, год, кем отобран)

контракт заключен до _________________________________________

(день, месяц, год)

7. Рост __ см. Масса тела __ кг. Окружность груди (спокойно)

__ см.

8. Жалобы ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Анамнез ___________________________________________________

(указать, когда возникло заболевание, когда

и при каких обстоятельствах

__________________________________________________________________

получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие

или отсутствие справки о травме.

__________________________________________________________________

Влияние болезни на исполнение обязанностей военной

службы, результаты

__________________________________________________________________

предыдущих медицинских освидетельствований,

применявшиеся лечебные

__________________________________________________________________

мероприятия и их эффективность, пребывание

в отпуске по болезни,

__________________________________________________________________

лечение в санаториях и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Находился на обследовании и лечении ______________________

(указать медицинские

учреждения

__________________________________________________________________

здравоохранения, военно-медицинские учреждения

и время пребывания в них)

11. Данные объективного исследования _________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и др.) ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Заключение ВВК:

а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы,

контузии), заболевания: __________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

б) категория годности к военной службе (годность к службе по

военно-учетной специальности и др.):

На основании статьи ____ графы ____ расписания болезней и ТДТ

(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации

2003 года N 123) _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное

зачеркнуть) ______________________________________________________

(указать при необходимости количество сопровождающих,

вид транспорта,

__________________________________________________________________

необходимость проезда в отдельном купе (каюте))

Председатель комиссии ________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал

имени, фамилия)

Секретарь ____________________________________________________

(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес комиссии: _____________________________________

__________________________________________________________________

Заключение штатной военно-врачебной комиссии:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________