Приложение № 8
к Инструкции (пп. 126, 127, 213, 214, 215, 224, 225, 227, 234, 239, 240, 242, 243, 244, 245, 247, 248, 271)
(в ред. Приказа Министра обороны РФ от 06.08.2009 № 843)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ №		

“		”		200		г. военно-врачебной комиссией		
							(указать наименование комиссии)	

по направлению  	
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
освидетельствован:
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Дата рождения		, в Вооруженных Силах РФ		
	(день, месяц, год)		(день, месяц, год)	
3. Воинское звание  

4. Занимаемая должность		, специальность	

5. Войсковая часть  

6. Поступил на военную службу:
а) по призыву  
(день, месяц, год и какой призывной комиссией района, города, субъекта РФ)
б) по контракту  		,
(день, месяц, год, кем отобран)
контракт заключен до  	
(день, месяц, год)
7. Рост		см. Масса тела		кг. Окружность груди (спокойно)		см.	
8. Жалобы  

9. Анамнез  
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких обстоятельствах 

получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие справки о травме.

Влияние болезни на исполнение обязанностей военной службы, результаты

предыдущих медицинских освидетельствований, применявшиеся лечебные

мероприятия и их эффективность, пребывание в отпуске по болезни,

лечение в санаториях и др.)

10. Находился на обследовании и лечении  
(указать медицинские учреждения

здравоохранения, военно-медицинские учреждения и время пребывания в них)
11. Данные объективного исследования  

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и др.)  

13. Заключение ВВК:
а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания:  

б) категория годности к военной службе (годность к службе по военно-учетной специальности и др.):
На основании статьи		графы		расписания болезней и ТДТ (приложение	
к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года № 123)  

14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)  
(указать

при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта, 

необходимость проезда в отдельном купе (каюте))
Председатель комиссии
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
Секретарь
					
(воинское звание)		(подпись)		(инициал имени, фамилия)	
М.П.
Почтовый адрес комиссии:  

Заключение штатной военно-врачебной комиссии:

Примечание. Номер свидетельства о болезни соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.
В случае, если сведения в разделах бланка свидетельства о болезни, в которых отражаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, результаты специальных исследований, не умещаются, разрешается оформлять перенос упомянутых сведений на дополнительные листы.
При этом вверху каждого листа продолжения свидетельства о болезни делается запись: “Продолжение свидетельства о болезни от “___” _________  20__ г. № _____” и ниже приводятся данные, упомянутые в пунктах
1 – 3 свидетельства о болезни. Дополнительные листы заверяются подписью председателя комиссии, секретаря и скрепляются печатью медицинской организации, проводившей освидетельствование гражданина.