Приложение N 4. Справка об увечье (ранении, травме, контузии), полученном военнослужащим в период прохождения военной службы

Приложение N 4

к Порядку (пп. 11, 13)

См. данную форму в MS-Word.

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об увечье (ранении, травме, контузии), полученном

военнослужащим в период прохождения военной службы

N _____ "__" _____________ ____ г.

Сообщается, что ______________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий(ивший) военную службу в войсковой части _______________________,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации,

"__" ________ ____ г. получил ____________________ увечье (ранение, травму,

(тяжелое или легкое)

контузию) _________________________________________________________________

(указывается окончательный диагноз в соответствии с заключением

___________________________________________________________________________

(справкой) военно-медицинского учреждения (военно-врачебной комиссии))

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________

(фамилия,

инициалы)

уголовное дело ________________________

(возбуждалось или нет)

Справка выдана для предъявления в страховую организацию для принятия

решения о выплате страховой суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.